핵심 요약
- 1년간 낸 건강보험 급여 의료비가 소득 구간별 상한액을 초과하면 초과분 전액 환급
- 자동 입금이 아닌 신청주의: 직접 조회하고 신청해야 받을 수 있음
- 2025년 의료비 기준 환급금은 2026년 8월 말부터 안내문 발송 예정
① 본인부담상한제란?
건강보험에 가입된 국민이 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 급여 의료비 본인부담금 합계가 소득 구간별 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 현금으로 돌려주는 제도입니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많이 돌려받을 수 있는 구조입니다.
주의: 성형수술, 도수치료, 임플란트, 비급여 MRI, 1인실 입원료 등 비급여 항목은 대상에서 제외됩니다.
② 환급금 유형
사전급여 (병원에서 자동 처리)
같은 병원에서 입원 치료를 받아 그 병원에 낸 본인부담금만으로 최고 상한액(약 780만원)을 초과한 경우, 병원이 직접 공단에 청구하므로 환자가 추가로 낼 필요가 없습니다.
사후환급 (본인이 신청)
여러 병원을 다니며 낸 의료비 합계가 소득 구간 상한액을 초과한 경우입니다. 공단이 다음 해 8월 말 정산 후 안내문을 발송하면 본인이 직접 신청해야 입금됩니다.
③ 2026년 본인부담상한액 (소득 구간별)
| 소득 구간 | 상한액 |
|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 약 87만원 |
| 2~3분위 | 약 108만원 |
| 4~5분위 | 약 162만원 |
| 6~7분위 | 약 289만원 |
| 8분위 | 약 360만원 |
| 9분위 | 약 443만원 |
| 10분위 (상위 10%) | 약 780만원 |
※ 상한액은 매년 전국 소비자물가변동률을 반영해 조정됩니다. 정확한 금액은 국민건강보험공단 공식 홈페이지에서 확인하세요.
④ 조회 및 신청 방법
방법 1 — The건강보험 앱 (가장 간편)
- The건강보험 앱 설치 후 로그인
- 메인 화면 → 환급금 조회·신청 선택
- 환급금 확인 후 본인 명의 계좌 입력
- 신청 완료 (신청 후 1~3 영업일 내 입금)
방법 2 — 국민건강보험공단 홈페이지
nhis.or.kr 접속 → 공동인증서 로그인 → 환급금 조회 및 신청
방법 3 — 전화·방문
고객센터(1577-1000) 전화 또는 가까운 국민건강보험공단 지사 방문
⑤ 2026년 일정
| 구분 | 시기 |
|---|---|
| 2025년 의료비 정산 | 2026년 8월 말 |
| 안내문 발송 | 2026년 8월 말~9월 (우편 또는 카카오톡) |
| 신청 및 입금 | 안내문 수령 후 즉시 신청 가능, 1~3 영업일 내 입금 |
안내문을 받기 전이라도 The건강보험 앱이나 홈페이지에서 미리 조회할 수 있습니다.
⑥ 주의사항
- 환급금은 자동 입금이 아닙니다. 반드시 본인이 직접 신청해야 합니다.
- 소멸시효는 발생일로부터 3년이며, 3년이 지나면 청구권이 소멸합니다.
- 2026년부터 건강보험료 체납액이 있는 경우 환급금에서 체납액을 먼저 차감 후 지급됩니다.
- 국민건강보험공단은 전화·문자로 계좌이체나 비밀번호를 절대 요구하지 않습니다. 보이스피싱에 주의하세요.
- 가족 계좌로 신청 시 위임장·가족관계증명서 등 추가 서류가 필요합니다.
⑦ 자주 묻는 질문
Q. 환급금 조회 결과가 0원인데 왜 그런가요?
본인부담상한제 사후환급은 매년 8월 말 전년도 의료비를 정산합니다. 8월 이전에 조회하면 0원으로 표시될 수 있으니, 8월 이후 다시 조회하세요.
Q. 내가 몇 분위인지 어떻게 알 수 있나요?
The건강보험 앱 또는 nhis.or.kr에 로그인하면 본인의 소득 분위를 확인할 수 있습니다. 고객센터(1577-1000)에 문의해도 됩니다.
이 글은 정보 제공 목적이며 정확한 내용은 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 nhis.or.kr에서 확인하세요.
※ 이 글은 2026년 4월 기준이며 변경될 수 있습니다.